ZAŁĄCZNIK NR 4

……………………………….	…………………..………………..

Pieczęć Wykonawcy	Miejscowość i data

Oświadczenie

o braku powiązań osobowych lub kapitałowych pomiędzy Wykonawcą a Zamawiającym

Nawiązując do zapytania ofertowego znak ZP/UE-P/2/2019

ja, niżej podpisany ……………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

działając w imieniu i na rzecz:

……………………………………………………………………………………………………………

(dane Wykonawcy – pełna nazwa i adres firmy)

oświadczam, że:

Wykonawca nie jest powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym, przy czym przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, w szczególności poprzez:

a) uczestnictwo w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;

b) posiadanie co najmniej 10% udziałów lub akcji;

c) pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;

d) pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

…………….………, dnia ……..………. 2019 r. ……………………………………..

Podpis osób/ osoby upoważnionej